Inledning
Mekanism
Cervikalsyndromet
PCS
- Postcommotionellt syndrom
PTSD
(posttraumatic
stress disorder, posttraumatiskt stressyndrom)
TOS(thoracic
outlet syndrome, bröstapertursyndrom)
WS
(Wallenbergsyndrom)
CFS
(Chronic fatigue syndrome)
PF
(primär
fibromyalgi)
Kärlskador
Prognos
och behandlingsuppläggning
Foreman
och Croft´s prognos-skala
Modifierare
till prognosen.
Tolkning
Läkarmöte:
Yrsel
Egen
kommentar
Diagnoshjälp
Fallrapporter
Whiplashlänkar: |
Denna
sida updateras inte längre och har fått en bättre adress
under
http://www.helhetsdoktorn.nu
: Helhetsdoktorn .nu
Inledning
Som läkare möter man ofta människor som
har råkat ut för bilolyckor. I vissa fall klarar man sig utan
nämnvärda besvär efter en olycka där bilen efteråt
inte ens har kunnat användas som reservdelsbil medan man i andra fall
möter patienter som får invalidiserande, komplexa tillstånd
efter kollisioner där man har reparerat bilen huvudsakligen
med en gummiklubba. Vad är det för mekanism som gör att
utfallet kan bli så olika?
Mekanism
Den troliga mekanismen är det som benämns
Whiplash. Whiplash är en hastighetsöknings/inbromsningsskada
där energin koncentreras till nacken och som där orsakar skadan.
Den kan leda till en mängd olika symtom. Quebec Task Force on WAD,
Spine 1995; 20:1-73 The
Quebec task force on WAD (Canada) Där
man också har med en skala
för gradering mellan 0 och IV.
Skadan som kan uppstå på nacken p.g.a.
en sådan mekanism kallas i diagnosförteckningen ICD
10 nackdistorsion med kodnummer S 13.4. Till denna kod ska man lägga
en annan kod som börjar på V som har med orsaken att göra,
t.ex. trafikolycka, förare. osv.
Whiplashskadan är en skada på en eller
flera strukturer i halsryggen som orsakas av tröghetskrafter som huvudet
utsätts för när det föreligger en whiplash (pisksnärt)
skademekanism.
Under min studietid till läkare hade man
ett mycket dåligt teoretisk underlag beträffande whiplashskador
och det man kom ihåg när man nybakad skulle tjänstgöra
på akutmottagning var: " Om det kvarstår besvär 6 månader
efter en nackskada utan skelettskador så är det huvudsakligen
psykologiska mekanismer bakom"
Utbildningen i Denna
sida updateras inte längre och har fått en bättre adress
under
http://www.helhetsdoktorn.nu
: Helhetsdoktorn .nu ar i stort sett obefintlig och inskränkte
sig till några korta informerande föreläsningstimmar.
Förhoppningsvis är kunskapen bättre
idag. Jag märker att det saknas mycket kunskap om skadan och då
inte minst angående de sena effekterna och beträffande de skador
som uppstår och som inte brukar räknas till ortopediska skador
i första hand. Vidare saknas det kunskaper om behandlingsmöjligheterna
och inte minst om de behandlingsmöjligheter som vissa räknar
till "alternativ medicin" men som är komplementärmedicinska metoder
värdefulla vid rehabilitering av den typ som utförs vid Tallmogården.
Diagnostekniken har förbättrats och
med de tekniker som man hade tillgängliga för något tiotal
år sedan fanns det ofta inte mycket objektivt att mäta. Skelettskador
som syntes på den vanliga röntgenbilden var relativt sällsynta
och allvarligare skador på balansorgan, nervsystemstrukturer likaså.
Med de tekniker som har utvecklats på senare år har vi fått
bättre möjligheter att objektivt mäta och registrera förändringar
som sker vid whiplashskador. Magnetkameran visar de diskreta, strimformiga
blödningar i hjärnstam och ryggmärg som kan uppstå.
Ögonspecialistens och balansspecialistens förbättrade elektroniska
mätutrustning kan visa god överensstämmelse med förändringar
i ögonmotorik och med skadornas allvarlighetsgrad. Hjärnstamsaudiometri
kan visa på en diffus skada i ryggmärgen. De skador som uppstår
på de högre nivåerna i hjärnan och det centrala nervsystemet
är subtila och stresskänsliga och det gör att de döljs
i ett stressyndrom som späds på när patienterna ofta möts
av oförståelse bemöts nedlåtande. Med moderna neuropsykologiska
metoder kan ofta dessa skador beskrivas, verifieras och mätas hos
patienten även där ett kraftigt stresstillstånd har uppstått
som en följd av den handikappande skadan. För adresser till neuropsykolog,
se under "länkar"
Många sjukdomsyttringar finns beskrivna
efter whiplashskador och några av dessa räknas upp av Gunilla
Bring som disputerade på avhandlingen "whiplash-relaterade skador
och följdtillstånd" Umeå 1996:
Cervikalsyndromet
Smärtor i nacken, axlarna, armarna, bröstrygg,
bröstkorg, ländrygg, bäcken, benDenna
sida updateras inte längre och har fått en bättre adress
under
-
http://www.helhetsdoktorn.nu
: Helhetsdoktorn .nu
-
Käkleds- och tuggsmärtor
-
Smärtor i örat, i eller bakom ögat och ansiktet
-
Domningar, stickningar och onormala känselsensationer
i armar, händer, fingrar, ansikte
-
Svaghet i nacken, armarna och händerna
-
Fumlighet
-
Klumpkänsla i halsen
-
Yrsel
-
Balansrubbningar, balanssvårigheter i mörker eller
ojämn terräng
-
Illamående, kräkningar
-
Svimningar
-
Öronsus, lockkänsla i örat
-
Subjektivt synfältsbortfall
-
Subjektiv hörselnedsättning, förändrad
ljuduppfattning
-
Attacker då benen bara viker sig
-
Blackoutattacker
-
Extrem trötthet
-
Sömnstörningar
-
Störningar från det autonoma nervsystemet, t.ex.
dimsyn, ackomodationssvårigheter, onormal eller oregelbunden svettning,
störd temperaturreglering
-
Oregelbunden hjärtverksamhet
-
Varierande blodtryck
-
Sväljningssvårigheter
-
Röstproblem
-
Andningspåverkan
-
Störd proprioception (tappar saker, snubblar, svårt
att klara precisionsarbeten, problem att spela fiol, piano, etc)
PCS - Postcommotionellt
syndrom
-
Huvudvärk
-
Yrsel
-
Ljus- och ljudkänslighet
-
Öronsus
-
Sömnproblem
-
Irritabilitet
-
Koncentrationssvårigheter
-
Minnessvårigheter
-
Onormal trötthet och utröttbarhet
-
Depressivitet
-
Förlorad libido (könsdrift, sexlust)
-
Förlorad förmåga att njuta av sex
-
Förvirringstillstånd
-
Emotionell labilitet
-
Ängslan, oro
-
Humörsvängningar
-
Svårigheter med nya eller abstrakta uppgifter
-
Försämrat logiskt tänkande
-
Försämrad simultankapacitet
-
Glömska
-
Personlighetsförändringar
-
Alkoholintolerans
-
Raseriutbrott
-
Flashbacks (återupplevande av traumat)
-
Mardrömmar
-
Annan värk än huvudvärk
-
Kan inte längre göra upp eller genomföra planer
-
Försämrad intellektuell kapacitet
-
Svårt att hitta ord
-
Felsägningar
-
Svårigheter att följa en konversation
-
Sömnstörningar, aldrig utsövd, ökat sömnbehov,
etc
-
Fysisk och psykisk stressintolerans
-
Rastlöshet/nervositet
-
Ångestattacker
-
Svimningsattacker
PTSD
(posttraumatic stress disorder, posttraumatiskt stressyndrom)
-
Återupplevande av traumat (psykiskt oftast)
-
Avtrubbning mot omvärlden
-
Minnessvårigheter
-
Minnesförlust
-
Koncentrationssvårigheter
-
Sömnstörningar
-
Mardrömmar
-
Flashbacks
-
Störningar i autonoma nervsystemet
-
Huvudvärk
-
Trötthet
-
Irritabel colon
-
Muskelsmärtor
-
Emotionell labilitet
-
Svettningar
-
Darrningar
-
Hjärtklappning
-
Illamående
-
Klumpkänsla i halsen
TOS (thoracic
outlet syndrome, bröstapertursyndrom)
-
Domningar
-
Diffus armvärk
-
Huvudvärk
-
Skuldervärk
-
Svaghet i armen
-
Nackvärk
-
Bröstsmärtor
-
Raynaud´s fenomen - "vita fingrar"
-
Svullnader i hand och arm
WS
(Wallenbergsyndrom): Varierande symtom som hänförs
till en skada på hjärnstammen, t. ex.
-
Sluddrigt tal
-
Dålig koordination
-
Förlamningar
-
Smärtor mm
Denna
sida updateras inte längre och har fått en bättre adress
under
http://www.helhetsdoktorn.nu
: Helhetsdoktorn .nu
-
Muskelsmärtor
-
Muskelsvaghet och
-
Extrem trötthet, framför allt i benen, men också
i armar och rygg och främst efter ansträngning
-
Koncentrationssvårigheter
-
Extrem utröttbarhet generellt
-
Domningar i extremiteter och ansikte
-
Dubbelseende
-
Dimsyn
-
Huvudvärk
-
Attacker av svettning
-
Kalla fingrar
-
Förändrad hörselupplevelse
-
Emotionell labilitet
Denna
sida updateras inte längre och har fått en bättre adress
under
http://www.helhetsdoktorn.nu
: Helhetsdoktorn .nu
-
Värk i kroppen Se definition
-
Onormal trötthet
-
Kraftlöshet
-
Sämre av väderomslag, statisk belastning, kyla,
stress
-
Sömnproblem
-
Huvudvärk
-
Migrän
-
Stelhet
-
Yrsel
-
Svullnader
-
Domningar, stickningar
-
Stört luktsinne
-
Försämrat minne
-
Irritabel colon
Det kan vara svårt att sätta dessa symtom
i samband med en olycka med ganska obetydliga materiella skador på
bilen. De sammanfaller också till en del med ett kroniskt stressyndrom
som också påverkar kroppen autonoma (icke viljestyrda) nervsystem.
Kärlskador
En läkare som möter dessa patienter bör
känna till att även kärlskador kan uppstå efter whiplashskador.
Jag mötte en patient som utvecklade en hjärninfarkt en kort tid
efter olyckstillfället. Eftersom det rörde sig om en skada med
mindre materiell förstörelse och utan någon säker
medvetandeförlust vid olyckstillfället hade man tidigare bedömt
att det rörde sig om en infarkt ("propp i hjärnan") utan orsak
i trafikolyckan. Under ett whiplashtrauma förlängs nackmuskulaturen
5 cm under 20 ms, vilket är kortare än muskelns reaktionstid.
I nacken går åtskilliga viktiga blodkärl till hjärna.
Kärlens tunna innerskikt, intiman, är mycket känslig för
töjningar och det medför att det lätt uppstår små
rifter i kärlväggen. Dessa utgör en grund för proppbildning,
trombotisering, och senare infarkt i hjärnan om proppbildningen lossnar
och förs med blodströmmen till de tunnare förgreningarna
i hjärnans kärl. Symtomfördröjningen kan röra
sig om timmar, dagar eller till och med månader. [Tulyapronchote
et
al , 1994] Patienten var således berättigad till trafikskadeersättning
även för handikappet orsakat av hjärninfarkten.
Kunskapen om de symtom som uppkommer under den
närmaste månaderna efter en whiplashskada har åtminstone
spridits till en växande skara svenska läkare men det blir svårare
med bedömningarna av skador och följdsjukdomar som uppstår
under tidsperspektivet 5-10 år (och längre) efter skadan. En
litteraturgenomgång visar att s.k. degenerativa förändringar
(ibland benämnda "åldersförändringar") återfinnes
i klart ökad frekvens hos patienter som har varit utsatta för
whiplashskada 10 år eller mer tillbaka i tiden. Det brukar dock vara
svårt att t. ex. få försäkringsersättning för
dessa skador då patienten ofta får höra att det är
åldersförändringar (ibland gäller det 30-åringar)
och då kan det vara bra att känna till en del referenser och
rättsfall som är kända sedan tidigare. För den förhöjda
frekvensen av degenerativa förändringar kan t. ex. hänvisas
till " Whiplash Injuries; The Cervical Acceleration/Deceleration Syndrome,
2nd ed, Stephen M. Foreman, Arthur C. Croft, 1995, sid 438 ff.
Prognos och behandlingsuppläggning
Som Denna
sida updateras inte längre och har fått en bättre adress
under
http://www.helhetsdoktorn.nu
: Helhetsdoktorn .nu blir man ofta ombedd att förutom att
se till att strukturdiagnosen är korrekt även bedöma prognos
och behandlingsuppläggning. Foreman och Croft beskriver även
en användbar prognosskala. Förutom vid rehabiliteringsuppläggningen
är skalan även användbar för den som arbetar med försäkringsmedicinska
frågor.
Bristen på ett system som är användbart
för prognosbedömningar medför även att behandlingar
förlängs månadsvis i ett försök att få
bort symtom som sannolikt aldrig kommer att gå bort.
Foreman och Croft´s
prognos-skala
Grundad på klinisk undersökning gör man
en första indelning i Major Injury Category; MIC (huvudsaklig skadekategori).
Symtomen och speciella förhållanden får olika poäng
som sedan kan summeras.
-
MIC 1 (10p) Används för patienter som får
symtom direkt i anslutning till skadan. Vid klinisk undersökning ser
man emellertid inga objektiva tecken till nedsatt rörelseförmåga
i nackens leder och inga neurologiska bortfall.
-
MIC 2 (50p) Patienter som uppvisar nedsatt rörelseförmåga
(Rang Of Motion: ROM) i kombination med förhållanden under MIC
1. En mätbar ökning av halsmuskulaturens diameter kan förväntas
föreligga. MIC 2 patienter uppvisar inga neurologiska bortfall.
-
MIC 3 (90p) Dessa patienter har MIC 1 och MIC 2 symtom
samt objektivt mätbara neurologiska bortfall: Antingen sensoriska
eller motoriska. Dessa bortfall bör verifieras av en neurologspecialist
p.g.a. de kliniska åtgärder som följer av denna klassificering.
Norris och Watt klassificerade en serie på 61 patienter
enligt detta system och fann att smärtsamma resttillstånd förelåg
i
56% MIC 1, 81 % MIC 2 och 90 % i MIC 3. Typiska symtom
var nacksmärta, huvudvärk och parestesier (känselförändringar)
Modifierare
till prognosen.
Ryggmärgskanal 10-12mm (20p)
Ryggmärgskanal 13-15mm (15p)
Uträtad halsryggrad (10p)
Kyfotisk halsryggrad (15p)
Fixerade segment (15p)
Redan förefintliga degenerativa förändringar
(10p)
Medvetandeförlust (15p)
Modifierarnas poängbidrag kan adderas med undantag
för kurvaturen i nackryggraden och trång kanal. Där räknas
bara 15 poäng om dessa föreligger samtidigt. Det är intressant
att notera att redan förekommande degenerativa förändringar
bidrar i mindre grad (10p) till den totala prognosen. Jag har mött
patienter som har fått kraftigt reducerad ersättning med hänsyftande
till att en gammal röntgenundersökning har visat dessa förändringar
innan olyckan men med dessa fakta kan man sätta förändringarna
i relation till den verkliga skadan och ser då att dessa bara ska
reducera ersättningen med 5-10% och inte med 50-100%.
Tolkning
-
Prognosgrupp 1 (10-30p - Många
blir helt friska eller får övergående besvär
-
Prognosgrupp 2 (35-70p) - Risken ökar för
kvarstående besvär
-
Prognosgrupp 3 (75-100p) - Här ökar risken
för att man ska få kvarstående neurologiska bortfall
-
Prognosgrupp 4 (105-125p) - Risk för så
stora besvär att man överväger operativa ingrepp
-
Prognosgrupp 5 (130-165p) - Så stora besvär
förväntas att man kommer att överväga operativa ingrepp
Läkarmöte:
Yrsel
Årets möte på Läkarsällskapet
arrangerades tillsammans med Svensk Vestibulär Förening, . Ämnet
för dagen var yrsel. Här följer ett kort referat eftersom
flera av programpunkterna har intresse för den som sysslar med rehabilitering
vid whiplashskador. Yrsel är annars ett symtom som följer med
flera av de ovan nämnda delsymtomen som kan uppstå efter whiplashskador
Carsten Tjell: Otoneurologiska och neuropsykologiska
fynd vid whiplashskador.
Man tänker sig att en störd ögonmotorik
påverkar t.ex. läsprocessen och därmed kognitionen (hjärnans
förmåga att ta in och bearbeta information) p.g.a. upphävd
automatik så att den kognitiva kapaciteten överbelastas som
ger koncentrations- och minnesproblem.
Man bedömde nackens "totala" dynamiska, posturala,
proprioceptiva potential. Man fann patientgruppen patologisk. Hög
korrelation mellan vestibulära och neuropsykologiska test. Patientgruppen
skiljde sig inte vad gäller premorbid personlighet. Whiplash påverkar
posturala systemet, kognitiva funktionen. Samband är möjligt.
Egen kommentar:
För den som drabbas av de vanliga koncentrations-,
balans- och minnesproblemen vid whiplashskador har det varit vanligt att
man inte har mötts av förståelse eftersom det är först
nu på senare tid som forskningsresultaten börjar kunna sättas
samman och på så sätt ge en fullständig bild av hur
det kan vara att drabbas av en whiplashskada. Detta ledde till kraftig
stress och det var inte ovanligt att patienten berättar "jag håller
på att bli tokig"
För behandling och rehabilitering är det viktigt
att man får hjälp att lösa upp det kraftiga stresstillstånd
som så många har kommit in i efter att ha dragits med dessa
symtom under många års tid. En rehabiliteringsvistelse vid
hälsohemmet är välgörande eftersom man behandlar flera
delar av syndromet samtidigt. Rörelseinskränkningen behandlas
med
Denna
sida updateras inte längre och har fått en bättre adress
under
http://www.helhetsdoktorn.nu
: Helhetsdoktorn .nuteknik, en vettig rehabplan innehåller
trappsteg som är konstruerade så att man har en chans att komma
vidare, man får hjälp med prognos och försäkringsmedicinskt
stöd, smärttillstånd mår bra av Denna
sida updateras inte längre och har fått en bättre adress
under
http://www.helhetsdoktorn.nu
: Helhetsdoktorn .nu självbild motverkas av psykologledda
samtal och stressbehandling. Stela rörelsemönster får flyt
igen t. ex. av Lars Qi Gong träning. Enbart hälsokost i sig är
inte tillräckligt för att bota smärta och muskelvärk
och man kan normalt sett inte lösa smärtproblem huvudsakligen
med kostbehandling men som tilläggsbehandling har kosten effekt även
vid smärttillstånd, se t. ex. artikel iDenna
sida updateras inte längre och har fått en bättre adress
under
http://www.helhetsdoktorn.nu
: Helhetsdoktorn .nuDiagnoshjälp
Skadorna vid whiplashskadan är ofta svår
att mäta men med en noggrann ortopedmedicinsk undersökningsteknik
kan man dokumentera rörelseinskränkningar (hypomobilitet) och
överrörlighet (hypermobilitet) Symtomen yttrar sig på ett
karakteristiskt sätt och om man har en kvarstående osäkerhet
varifrån smärtan kommer kan man lägga en diagnostisk blockad.
Se mera om Denna
sida updateras inte längre och har fått en bättre adress
under
http://www.helhetsdoktorn.nu
: Helhetsdoktorn .nu
Fallrapporter och referenssamling
Under min verksamhet med whiplashskadade patienter
och vid rehabilitering av andra smärttillstånd har jag samlat
viktiga typfall och rättsfall som patienter kan ha nytta av om man
inte känner till någon som har en liknande sjukhistoria. Det
kan vara värdefullt att kunna ta fram referenser liknande de ovan
nämnda som visar samband och prognos vid kärlskador och vid långtidsuppföljning.
I samband med besöket på mottagningen eller i anslutning därefter
försöker jag att ta fram referenser som ett stöd för
den som inte blir trodd eller som av annan anledning vill ha reda på
hur det har gått för andra personer med samma typ av skada.
En patientförening är ett gott stöd och jag är stödjande
medlem i RTP sedan många år tillbaka. Svenska smärtföreningen
ger också stöd vid långvariga smärttillstånd
och Du hittar adressen Denna
sida updateras inte längre och har fått en bättre adress
under
http://www.helhetsdoktorn.nu
: Helhetsdoktorn .nu. Meddela gärna i förväg
om Du behöver hjälp med intyg och referenser. För den som
är medlem i Denna
sida updateras inte längre och har fått en bättre adress
under
http://www.helhetsdoktorn.nu
: Helhetsdoktorn .nu erbjuder jag också tills vidare referenshjälp
via frågelådan
Denna
sida updateras inte längre och har fått en bättre adress
under
http://www.helhetsdoktorn.nu
: Helhetsdoktorn .nu där jag också svarar på
frågor om försäkringsmedicin. Bertil Dahlgren
Giraffinerat
WARMNECK ackumulerar
kroppsvärme, lindrar värk och stelhet samt skyddar mot kyla och
drag.
|